En la majoria de nacions, el sistema sanitari públic coexisteix amb l’assegurança privada. Això implica que els metges i professionals de la salut tenen l’opció de treballar en el sector públic, en el sector privat o de combinar feines en tots dos sectors. En aquest context, una pregunta molt present en el debat públic i acadèmic és si s’ha d’afavorir que els metges treballin exclusivament a la sanitat pública o no. La resposta a aquesta pregunta ha estat variada arreu del món. Per exemple, a Irlanda el 90 % dels metges que treballen en hospitals públics també ho fan en clíniques privades, i al Regne Unit el 61 % dels metges del Sistema Nacional de Salut (NHS) complementen la seva feina en el sector privat. En canvi, en altres països, com al Canadà, es limita molt la possibilitat de combinar feines en els dos sectors.
Espanya, i Catalunya, ofereixen un quasiexperiment per estudiar les conseqüències d’incentivar l’exclusivitat pública. Des de la transferència de competències sanitàries a les comunitats autònomes a principi dels 2000, cada comunitat autònoma ha decidit si volia afavorir l’exclusivitat o no. L’instrument per fer-ho ha estat implementar un complement salarial mensual que els metges cobren si treballen únicament en el sector públic (el complement d’exclusivitat) o, per contrapartida, donar un complement igualador als metges amb feines privades i públiques per equiparar els incentius. Aquests complements han variat entre comunitats des dels 200 euros fins a gairebé 1.400 euros mensuals, i, crucialment, entre els anys 2003 i 2017, totes les comunitats excepte Madrid van modificar els complements. Catalunya era l’única comunitat que no tenia el complement d’exclusivitat i que l’implementa (el 2007), mentre que les altres comunitats el tenien i, posteriorment, l’equiparen amb el complement igualador.
Figura 1: Complement d’exclusivitat (vermell) i complement igualador (blau) per a cada comunitat autònoma al llarg del temps
En un article conjunt amb Núria Mas, Judit Vall Castelló i Jon Gruber utilitzem la variació quasiexògena en els complements, entre comunitats i al llarg del temps, per estudiar l’efecte que tenen sobre el mercat de treball dels metges. Construïm una nova base de dades amb les quanties mensuals de cada complement per comunitat autònoma des del 2003 fins al 2017 (figura 1). Complementem aquestes dades amb la Mostra contínua de vides laborals i l’Enquesta de la població activa, que ens permeten observar els contractes de treball i els salaris dels professionals mèdics a Espanya i ens donen informació sobre les hores treballades. Amb aquest conjunt de dades estudiem l’efecte dels complements en la decisió d’exclusivitat dels professionals mèdics i en les hores que treballen.
Per identificar l’efecte dels complements desenvolupem un model sectorial de la decisió laboral dels metges que motiva un model empíric amb efectes fixos bidireccionals (two-way fixed effects). El model assumeix que un cop controlats els factors que afecten el sector sanitari, l’economia, i específicament cada comunitat autònoma i any, els canvis en els complements no estan correlacionats amb altres factors no observats que afectin les decisions dels metges. Per exemple, aquest supòsit seria raonable si els canvis en els complements han estat motivats per canvis polítics o per pressió sindical. Per assegurar-nos que les nostres conclusions són robustes, testem aquest supòsit estimant el mateix model per al grup de professionals de l’educació, per al qual no hauríem de veure cap efecte. Considerem una especificació dinàmica (event study) que ens permet avaluar si hi ha diferències entre comunitats amb diferents complements abans que hi hagi canvis en els complements, i estimem un model basat en controls sintètics que controla els no observables de manera més flexible. Aquests models ens permeten avaluar l’efecte d’augmentar el complement d’exclusivitat i mantenir els altres incentius constants.
Figura 2: Resultats per l’efecte del complement d’exclusivitat (b1) i el complement igualador (b2) per als event studies (a, b) i el model sintètic (c) en el percentatge de professionals sanitaris exclusivament públics
Els nostres resultats mostren que implementar el complement d’exclusivitat incrementa la proporció de metges exclusivament públics entre 1,8 i 2 punts percentuals. Aquest és un efecte important: incentivar l’exclusivitat redueix un 18 % respecte de la mitjana la quantitat de professionals que mantenen feines públiques i privades simultàniament. Això vol dir que el complement té l’efecte esperat i mou metges cap a l’exclusivitat pública. En canvi, un cop s’ha implementat el complement d’exclusivitat, el complement igualador no capgira la situació; no trobem un efecte significatiu que disminueixi la proporció de metges exclusius. Això es pot veure a la figura 2, on el panell (a) compara la fracció de metges exclusivament públics a Catalunya amb altres comunitats abans i després que Catalunya implementi el complement d’exclusivitat, i el panell (b), on comparem les comunitats que implementen el complement igualador (i no trobem cap efecte). Aquests resultats són robustos als tests amb el grup de control (educació) i a la utilització de models més flexibles (panel c de la figura 2).
Els resultats per a les hores treballades ens mostren una història diferent; el complement d’exclusivitat redueix les hores públiques treballades (incloent-hi hores extra) en unes 1,8 hores per treballador i setmana, cosa que representa un 7 % menys respecte de la mitjana. Simultàniament, estimem que les hores totals treballades (públiques i privades) decreixen en 1,2 hores per treballador i setmana. Això implica que el complement d’exclusivitat té un efecte negatiu en les hores de dedicació públiques. Econòmicament, aquest efecte negatiu s’explica per un efecte renda (income effect) pur en els treballadors públics que, en rebre el complement addicional (independentment de les hores treballades), decideixen treballar menys hores. L’efecte negatiu també és present quan utilitzem les dades de salaris en lloc d’hores. En aquest cas observem que l’efecte negatiu en els salaris públics és parcialment compensat per un efecte positiu en els salaris privats, potencialment per compensar la baixada d’hores públiques. Com abans, però, no trobem efectes significatius importants per al complement igualador.
Els complements d’exclusivitat són vistos com una eina per afavorir la sanitat pública. Tot i així, el nostre estudi posa de manifest que poden tenir efectes inesperats. Si bé és veritat que el complement d’exclusivitat mou treballadors cap al sector públic, les hores totals de dedicació pública disminueixen, i la igualació del complement no reverteix aquesta situació. Atès que el complement d’exclusivitat és car –calculem que costa, de mitjana, un 1,5 % del pressupost sanitari anual–, l’estudi convida a reflexionar si és l’eina més adequada per enfortir el sistema sanitari públic. L’impacte del complement d´exclusivitat sobre la sanitat va, sens dubte, més enllà del comportament dels facultatius i és possible que impacti també en la qualitat dels professionals que podem acabar atraient o la salut de la població. Aquestes preguntes no han estat objecte d´aquest estudi, però són molt rellevants i poden ser motor de recerca futura.
La imatge de capçalera pertany a Rastrojo de Wikimedia Commons.
Hola. Interessant tema i abordatge pero amb un resultat que costa de creure: Domina l efecte renda despres de l exclussivitst. Segur que no hi ha entremig canvi associat al status del professinal? de interinatge a estatutari? O per limitació d hores extra? O exclussivitst amb hores compactades?
En tot cas agracies per la vostra contribució i ja procuraré llegir el text al complet